ASKEP NYERI PUNGGUNG BAWAH

I.         Konsep Medis

A.    Definisi

Nyeri Punggung Bawah (Low Back Pain) dipersepsikan ketidaknyamanan berhubungan dengan lumbal atau area sacral pada tulang belakang atau sekitar jaringan ( Randy Mariam,1987 ).

Low Back Pain adalah suatu tipe nyeri yang membutuhkan pengobatan medis walaupun sering jika ada trauma secara tiba-tiba dan dapat menjadi kronik pada masalah kehidupan seperti fisik,mental,social dan ekonomi (Barbara).

Low Back Pain adalah nyeri kronik didalam lumbal,biasanya disebabkan oleh terdesaknya para vertebral otot, herniasi dan regenerasi dari nucleus pulposus,osteoartritis dari lumbal sacral pada tulang belakang (Brunner,1999).

Low Back Pain terjadi dilumbal bagian bawah,lumbal sacral atau daerah sacroiliaca (L4-L5dan L5-S1), biasanya dihubungkan dengan proses degenerasi dan ketegangan musulo (Prisilia Lemone,1996).

Gambar 2.1 nyeri punggung bawah

Low back pain dapat terjadi pada siapasaja yang mempunyai masalah pada muskuloskeletal seperti ketegangan lumbosacral akut,ketidakmampuan ligamen lumbosacral,kelemahan otot,osteoartritis,spinal stenosis serta masalah pada sendi inter vertebra dan kaki yang tidak sama panjang (Lucman and Sorensen’s 1993).

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa pegal, linu, ngilu, atau tidak enak pada daerah lumbal berikut sakrum. LBP diklasifikasikan kedalam 2 kelompok, yaitu kronik dan akut. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu. Sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 3 bulan. Yang termasuk dalam faktor resiko LBP adalah umur, jenis kelamin, faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan, pekerjaan, dan aktivitas / olahraga. (Idyan, Zamna., 2007)

Dari beberapa pengertian diatas dapat diambil kesimpulan Low Back Pain adalah nyeri kronik atau acut didalam lumbal yang biasanya disebabkan trauma atau terdesaknya otot para vertebra atau tekanan,herniasi dan degenerasi dari nuleus pulposus,kelemahan otot,osteoartritis dilumbal sacral pada tulang belakang.

B.     Klasifikasi

Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu :

A. Acute low back pain

Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

B. Chronic low back pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

Disamping hal tersebut diatas terdapat juga klasifikasi patologi yang klasik yang juga dapat dikaitkan LBP. Klasifikasi tersebut adalah :

1.      Trauma

a.    Trauma primer seperti : Trauma secara spontan, contohnya kecelakaan.

b.   Trauma sekunder seperti : Adanya penyakit HNP, osteoporosis, spondilitis, stenosis spinal, spondilitis,osteoartritis.

2.      Infeksi

Nyeri pinggang akibat inflamasi terbagi menjadi 2 macam, yang pertama adalah pada artritis rematoid, yang sering timbul sebagai penyakit akut. Persendian keempat anggota gerak dapat terkena secara serentak atau dengan selisih beberapa hari/minggu. Yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika. Keluhan yang paling dini dihadapi oleh penderita ialah sakit punggung dan sakit pinggang. Sifatnya ialah pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.

3.      Neoplasma

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis.

4.      Degenerasi

Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses degneratif ini dikenal sebagai osteoartrosis deformans, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif dapat juga mengenai anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ialah kartilago artikularisnya, yang dikenal sebagai osteoartritis.

5.      Kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis terlampau sering dianggap sebagai kelainan yang mendasari sakit pinggang. Spina bifida okultra sering ditemukan pada foto rontgen polos para penderita yang berkunjung ke dokter bukan karena sakit pinggang, melainkan, misalnya, keluhan urogenital atau gastrointestinal. Lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian juga sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.

C.    Etiologi

1.      Perubahan postur tubuh biasanya karena trauma primer dan sekunder.

·         Trauma primer seperti : Trauma secara spontan, contohnya kecelakaan.

·      Trauma sekunder seperti : Adanya penyakit HNP, osteoporosis, spondilitis, stenosis spinal, spondilitis,osteoartritis.

Gambar 2.2 HNP

 

2.      Ketidak stabilan ligamen lumbosacral dan kelemahan otot.

3.      Prosedur degenerasi pada pasien lansia.
4.      Penggunaan hak sepatu yang terlalu tinggi.
5.      Kegemukan.
6.      Mengangkat beban dengan cara yang salah.
7.      Keseleo.
8.      Terlalu lama pada getaran.
9.      Gaya berjalan.

10.  Merokok.
11.  Duduk terlalu lama.
12.  Kurang latihan (oleh raga).
13.  Depresi /stress.
14.  Olahraga (golp,tennis,sepak bola).

D.    Patifisiologi

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain.

Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat.

Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.

Patofisiologi pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat.         Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut

E.     Menifestasi klinis

a.    Perubahan dalam gaya berjalan.

·         Berjalan terasa kaku.

·         Tidak bisa memutar punggung.

·         Pincang.

b.   Persyarafan

·Ketika dites dengan cahaya dan sentuhan dengan peniti,pasien merasakan sensasi pada kedua anggota badan,tetapi mengalami sensasi yang lebih kuat pada daerah yang tidak dirangsang.

·Tidak terkontrol Bab dan Bak.

c.    Nyeri.

·         Nyeri punggung akut maupun kronis lebih dari dua bulan.

·         Nyeri saat berjalan dengan menggunakan tumit.

·         Nyeri otot dalam.

·         Nyeri menyebar kebagian bawah belakang kaki.

·         Nyeri panas pada paha bagian belakang atau betis.

·         Nyeri pada pertengahan bokong.

·         Nyeri berat pada kaki semakin meningkat.

Pasien biasanya mengeluh nyeri punngung akut maupun nyeri punggung kronis dan kelemahan. Selama wawancara awal kaji lokasi nyeri, sifatnya dan penjalarannya sepanjang serabut saraf (sciatica), juga dievaluasi cara jalan pasien, mobilitas tulang belakang, refleks, panjang tungkai, kekuatan motoris dan persepsi sensoris bersama dengan derajat ketidaknyamanan yang dialaminya. Peninggian tungkai dalam keadaan lurus yang mengakibatkan nyeri menunjukkan iritasi serabut saraf.

Pemeriksaan fisik dapat menemukan adanya spasme otot paravertebralis (peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang berlebihan) disertai hilangnya lengkungan lordotik lumbal yang normal dan mungkin ada deformitas tulang belakang. Bila pasien diperiksa dalam keadaan telungkup, otot paraspinal akan relaksasi dan deformitas yang diakibatkan oleh spasme akan menghilang.

Kadang-kadang dasar organic nyeri punggung tak dapat ditemukan. Kecemasan dan stress dapat membangkitkan spasme otot dan nyeri. Nyeri punggung bawah bisa merupakan manifestasi depresi atau konflik mental atau reaksi terhadap stressor lingkungan dan kehidupan. Bila kita memeriksa pasien dengan nyeri punngung bawah, perawat perlu meninjau kembali hubungan keluarga, variable lingkungan dan situasi kerj

F.     Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik :

1.  Observasi :  amati cara berjalan penderita pada waktu masuk ruang periksa, juga cara duduk yang disukainya.  Bila pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis).  Amati juga apakah perilaku penderita konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan kelebihan psikiatrik).

2. Inspeksi : untuk kolumna vertebralis (thoroko-lumbal dan lumbopsakral) berikut deformitasnya, serta gerakan tulang belakang, seperti fleksi kedepan, ekstensi kebelakang, fleksi kelateral kanan dan kiri.

3.  Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal sehingga penderita berjalan sangat hati-hati (kemungkinan infeksi, inflamasi, tumor dan fraktur)

4.    Palpasi : apakah terdapat nyeri tekan pada tulang belakang atau pada otot-otot disamping tulang belakang? Apakah tekanan dari diantara dua prosessus spinosus menimbulkan rasa nyeri (spurling sign)

5.     Perkusi  : perhatikan apakah timbul nyeri jika processus spinosus diketok.

Pemeriksaan neurology pada tungkai :

1.         Sensibilitas (dermatome), motorik (kekuatan), tonus otot, reflek, tropik.

2.         Test provokasi (sensorik)

a.       Laseque

b.      Kering

c.       Bragard dan sicard

d.      Patrick (lesi coxae)

e.       Kontra Patrik (Lesi Sakroiliakal)

3.         Adakah gangguan miksi dan defekasi

4.         Adakah tanda-tanda lesi upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron (LMN)

G.    Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat laju endap darah (LED), kadar  Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

1.      Plain

X-ray merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri pinggang bawah. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.

2.      Myelografi

Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan kanalis spinalis. Myelografi merupakan tindakan invasif, yaitu cairan yang berwarna medium disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

3.      Computed Tomografi Scan (CT-scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nervus, dan jaringan lainnya pada punggung.

4.      Electro Miography (EMG)/Nerve Conduction Study (NCS)

EMG/NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk pemeriksaan saraf wpada lengan dan kaki.

EMG/NCS dapat memberikan informasi tentang :

1)      Adanya kerusakan pada saraf

2)      Lama terjadinya kerusakan saraf (akut atau kronik)

3)      Lokasi terjadinya kerusakan saraf (bagian proksimalis atau distal)

4)      Tingkat keparahan dari kerusakan saraf

5)      Memantau proses penyembuhan dari kerusakan saraf

H.    Penatalaksanaan

Kebanyakan nyeri punggung bisa hilang sendiri dan akan sembuh dalam 6 minggu dengan tirah baring, pengurangan stress dan relaksasi. Pasien harus tetap ditempat tidur dengan matras yang padat dan tidak membal selama 2 sampai 3 hari. Posisi pasien dibuat sedemikian rupa sehingga fleksi lumbal lebih besar yang dapat mengurangi tekanan pada serabut saraf lumbal. Bagian kepala tempat tidur ditinggikan 30 derajat dan pasien sedikit menekuk lututnya atau berbaring miring dengan lutu dan panggul ditekuk dan tungkai dan sebuah bantal diletakkan dibawah kepala. Posisi tengkurap dihindari karena akan memperberat lordosis. Kadang-kadang pasien perlu dirawat untuk penanganan “konservatif aktif” dan fisioterapi. Traksi pelvic intermiten dengan 7 sampai 13 kg beban traksi. Traksi memungkinkan penambahan fleksi lumbal dan relaksasi otot tersebut.

Fisioterapi perlu diberikan untuk mengurangi nyeri dan spasme otot. Terapi bisa meliputi pendinginan (missal dengan es), pemanasan sinar infra merah, kompres lembab dan panas, kolam bergolak dan traksi. Gangguan sirkulasi , gangguan perabaan dan trauma merupakan kontra indikasi kompres panas. Terapi kolam bergolak dikontraindikasikan bagi pasien dengan masalah kardiovaskuler karena ketidakmampuan mentoleransi vasodilatasi perifer massif yang timbul. Gelombang ultra akan menimbulkan panas yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan akibat pembengkakan pada stadium akut.

Obat-obatan mungkin diperlukan untuk menangani nyeri akut. Analgetik narkotik digunakan untuk memutus lingkaran nyeri, relaksan otot dan penenang digunakan untuk membuat relaks pasien dan otot yang mengalami spasme, sehingga dapat mengurangi nyeri. Obat antiinflamasi, seperti aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), berguna untuk mengurangi nyeri. Kortikosteroid jangka pendek dapat mengurangi respons inflamasi dan mencegah timbulnya neurofibrosis yang terjadi akibat gangguan iskemia.

Penatalaksanaan yang terbaik adalah menghilangkan penyebabnya (kausal), walaupun bagi pasien yang terpenting adalah menghilangkan rasa sakitnya (simptomatis). Jadi kita menggunakan kombinasi antara pengobatan kausal dan simptomatis. Untuk mencari penyebab yang tepat disamping pemeriksaan foto rontgen poros tulang belakang, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan khusus misalnya Scanning, MRI, dll.

Pada LBP karena tegang otot dapat dipergunakan SIRDALUD (Tizanidine) yang berfungsi untuk mengendorkan kontraksi otot tersebut (muscle relaxan). Untuk pengobatan simptomatis lainnya kadang-kadang memerlukan campuran antara obat-obat analgesic, anti inflamasi, NSAID, penenang, dll. Apabila dengan pengobatan biasa tidak berhasil mungkin fisioterapi (rehabilitasi) dengan alat-alat khusus maupun dengan traksi (tulang belakang ditarik). Tindakan operasi mungkin diperlukan apabila pengobatan dengan fisioterapi ini tidak berhasil misalnya pada HNP atau pada pengapuran yang berat. Jadi penatalaksanaan LBP ini memang cukup kompleks. Disamping berobat pada Neurolog (spesialis Penyakit Saraf), mungkin juga diperlukan untuk berobat ke internist. Bedah Saraf, Bedah Orthopedi bahkan mungkin perlu konsultasi pada Psikiater atau Psikolog.

II.      Asuhan Keperawatan

A.    Pengkajian

1.      Riwayat kesehatan :

a.       Keluhan utama   :keluhan yang dirasakan klien.

b.      Riwayat penyakit sekarang : keluhan yang dirasakan saat ini. Apakah pasien mengalami nyeri, bengkak,kekakuan sendi atau keluhan yang lain.dengan cara menggunakan pola PQRST.

c.       Riwayat penyakit dahulu : riwayat yang dirasakan klien waktu dulu.

d.      Riwayat penyakit keluarga : riwayat penyakit yang ada pada keluarga klien

e.       Apakah pekerjaan pasien merupakan pekerjaan berat berkaitan dengan angkat mengangkat barang.

f.       Apakah pasien merasa kaku/nyeri pada persendiaanya.

2.      Pengkajian pola fungsional

a.    Aktivitas dan istirahat

Gejala : riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama, membutuhkan papan/matras waktu tidur, penurunan rentang gerak dari ekstrimiter pada salah satu bagian tubuh, tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan.

Tanda  :  Atropi otot pada bagian tubuh yang terkena, gangguan dalam berjalan.

b.    Eliminasi
Gejala  : Konstribusi, mengalami kesulitan dalam defekasi, adanya inkontenensia/retensi urine

c.    Integritas Ego
Gejala : Ketakutan akan timbulnya paralysis, ansietas masalah pekerjaan,financial,keluarga.
Tanda  :  Tampak cemas, defresi, menghindar dari keluarga/orang terdekat

d.   Neurosensori
Gejala : Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki
Tanda  :  Penurunan refleks tendon dalam, kelemahan otot, hipotania, nyeri tekan/spasme pavavertebralis, penurunan persesi nyeri (sensori)

e.    Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri seperti tertusuk pisau yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, membengkokan badan, mengangkat defekasi, mengangkat kaki, atau fleksi pada leher, nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang lebih berat secara interminten; nyeri menjalar ke kaki, bokong (lumbal) atau bahu/lengan; kaku pada leher (servikal).  Terdengar   adanya suara “krek” saat nyeri baru timbul/saat trauma atau merasa “punggung patah”, keterbatasan untuk mobilisasi/membungkuk kedepan
Tanda  :  Sikap: dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena, perubahan cara berjalan: berjalan dengan terpincang-pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena, nyeri pada palpasi.

f.     Keamanan
Gejala     : Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi

g.    Penyuluhan dan pembelajaran

Gejala       :  Gaya hidup ; monoton atau hiperaktif
Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan batuan transportasi, perawatan diri dan penyelesaian tugas-tugas.

Pasien nyeri pungung dibimbing untuk menjelaskan ketidaknyamanannya (misal lokasi, berat, durasi, sifat, penjalaran dan kelemahan tungkai yang berhubungan). Penjelasan mengenai bagaimana nyeri timbul dengan tindakan tertentu atau dengan aktifitas dimana otot yang lemah digunakan secara berlebihan dan bagaimana pasien mengatasinya. Informasi mengenai pekerjaan dan aktifitas rekreasi dapat membantu mengidentifikasi area untuk pendidikan kesehatan.

Selama wawancara ini, perawat dapat melakukan observasi terhadap postur pasien, kelainan posisi dan cara jalan. Pada pemeriksaan fisik, dikaji lengkungan tulang belakang, Krista iliakan dan kesimetrisan bahu. Otot paraspinal dipalpasi dan dicatat adanya spasme dan nyeri tekan. Pasien dikaji adanya obesitas karena dapat menimbulkan nyeri punggung bawah.

B.     Diagnosa Keperawatan

1.      Nyeri b.d masalah musculoskeletal

2.      Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, dan berkurangnya kelenturan

3.      Risiko kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan efek-efek iritan mekanika atau tekanan sekunder terhadap tirah baring

4.      Gangguan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh b. d obesitas. 

C.   Intervensi

Dx		Intervensi			Rasional
1. Nyeri b.d masalah musculoskeletal		a.       Kaji jenis dan tingkat nyeri pasien b.      Minta pasien untuk menggunakan skala nyeri 1-10 c.       Kolaborasi dalam pemberian obat untuk mengurangi nyeri			a.         Membantu meyakinkan bahwa penanganan dapat memenuhi kebutuhan pasien dalam mengurangi nyeri b.        Memfasilitasi pengkajian yang akurat tentang tingkat nyeri pasien c.         Mengurangi nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, dan berkurangnya kelenturan		a.       Posisikn pasien untuk mempertahankan sikaptubuh yang tepat. b.      Ubah dan atur posisi pasien minimal setiap 2 jam. c.       Bantu pasien dalam melakukan aktivitas perawatan diri sesuai toleransi. d.      Jelaskan alasan mempertahankan atau meningkatkan aktivitas.			a.       Mempertahankan fungsi sendi dan mencegah deformitas muskuloskletal. b.      Perubahan posisi dapat membantu mencegah kerusakan kulit dengan mengurangi penekanan. c.       Menumbuhkan kemandirian dan meningkatkan mobilitas. d.      Pendidikan dapat membantu pasien dalam menghindari intoleransi aktivitas.
3. Risiko kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan efek-efek iritan mekanika atau tekanan sekunder terhadap tirah baring	a.      Dorong kepatuhan pasien untuk melakukan latihan rentan pergerakan sendi atau regimen latihan fisik yang dapat ditoleransinya. b.      Ajarkan kepada pasien tentang factor resiko dan pencegahan cedera. c.       Pertahankan hidrasi yang adekuat, pantau dan asupan dan haluaran. d.      Ajarkan latihan relaksasi dan teknik penrunan stress.				a.      Meningkatkan sirkulasi rteri dan aliran blik vena melalui peningkatan kontraksi relaksasi otot. b.      Pendidikan kesehatan tentang fktor yang mempengaruhi penyakit vascular perifer dan pencegahan kerusakan jaringan dapat mencegah komplikasi c.       Hidrasi yang adekuat menurunkan fiskositas darah dan menurunkan resiko pembentukan bantuan. d.      Membantu mencegah terjadinya episode.
4. Gangguan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh b.d obesitas.	a.       Timbang berat badan setiap minggu atau sesuai anjuran. b.      Lakukan kerjasama dengan pasien untuk menentukan suatu target berat badan yang realistis. c.       Pantau asupan dan haluan cairan dan kaji adanya edema. d.      Anjurkan mengkonsumsi makanan mengandung lemah kalori dan lemak dan tinggi kompleks karbohidrat dan serat e.       Tentukan makanan kesukaan psien				a.       Memantau keefektifan diet  b.      Keterlibatan dalam perencanaan asuhan keperawatan c.       Retensi cairan dapat meningkatkan berat badan.  d.      Membantu pasien merencanakan makanan yang bergizi dan seimbang.   e.       Mengevaluasi kebiasaan makannya dan memasukkan makanan kesukaannya ke dalam diet.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, Alih Bahasa Monica Ester, SKP ; Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 1, EGC, Jakarta, 2002

Brunner & Suddarth, Alih Bahasa Monica Ester, SKP ; Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 3, EGC, Jakarta, 2002

http://www.neurology.multiply.com/journal/item/24

http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm

Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7^th ed. McGraw Hill co. New York. 2005: 194-212.

Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Edisi Kedua. Medikagama Press. Yogyakarta, 2000.

Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. Available from: URLhttp://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis%20Management%20of%20Acute%20Low%20Back%20Pain.htm.

Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354:581-5.